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大病医保:医疗保障体系的金字塔

  • 2012-09-05
  • 来源:东方早报 发布者:毛迪

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  参考世卫标准按年均收入报销

  大病保险的报销范围为何规定为“合规医疗费用”?不低于50%的报销比例又是如何得出的?对此,国务院医改办公室主任孙志刚、国务院医改办医改二处处长李瑶光昨日对此作出解释。

  记者

  大病医保的报销比例是如何划定的?群众个人是否会额外增加缴费负担?

  孙志刚

  开展大病保险,目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题,使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。

  因此,大病保险所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出,不再额外增加群众个人缴费负担。

  在设计大病保险的保障范围和目标时,我们参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义,即在平均水平上,使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。

  经测算,各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入,可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时,大病保险对这部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销,要求实际报销比例不低于50%。

  这里的合规医疗费用不局限于基本医保政策范围内,但为避免浪费和过度负担,不是基本治疗所必需的项目不列入报销范围。

  李瑶光

  这次的大病保险,就是要在报销以后,使患者个人掏出来的医疗费,不会超过当地一年的人均可支配收入。

  治病费用越高时,报销比例就越高。比如说到了最高限的时候,可能就报到百分之八九十。

  和普通商业险不同:人人可参加

  记者

  大病医保为什么由商业保险机构承办?

  孙志刚

  以往,基本医保经办通常有两种形式,主要是行政事业单位直接经办,也有地方委托一些专业机构提供部分服务。

  近几年,广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等不少地方积极探索政府主导与市场机制相结合的创新形式。实践证明,不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇,医疗保险的服务质量和水平有所提高,医疗服务行为也更趋合理,总体看放大了基本医保的保障效用。

  在总结地方经验、反复研究论证的基础上,大病保险采取政府主导、商业保险机构承办的方式。这样做主要具有几个优势:

  一是能充分发挥商业保险机构的专业特点,加大对医疗机构和医疗费用的制约。

  二是可借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点,间接提高大病保险的统筹层次,增强抗风险能力,提高服务水平,放大保障效应。

  三是利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制,有利于促进提高基本医保的经办效率。

  大病保险的这种承办方式,是结合中国当前国情,对公共服务管理和运行模式所作的大胆探索与创新,国际上先例并不多。

  商业保险机构参加大病保险,要符合六大条件,包括具有良好市场信誉、具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力等。

  李瑶光

  大病保险是基本医疗保险的拓展和延伸,其筹资的监管等都是由政府来完成,它和普通商业保险有本质区别。

  一般的商业保险产品它会选择参保的对象,并不是说所有的人来投保都欢迎,而大病保险不一样,只要参加了基本医疗保险,就是大病医保的对象。

  引入商业保险机构,还因为它是专业做风险管控的,比如可能监控、审查医疗机构和医务人员的不合理诊疗行为等,能使医疗费用更合理。

  医疗费特别巨大时“还不够用”

  记者

  大病保险能完全解决“看不起病”的难题吗?

  李瑶光

  如果把整个医疗保障体系看成一个金字塔,基本医保就是塔基,现在有了大病保险,这个金字塔基本上接近于搭成。

  之所以说接近搭成,是由于还有一个塔尖部分,可能会有十万分之几甚至百万分之几的人,因病情特别严重、花费特别巨大等原因,已经超出本次大病医保政策的保障范围。

  针对这种情况,政府接下来还有新的举措,把医疗保障体系的金字塔全部建成。

  此外,《意见》已经明确提出,随着筹资、管理和保障水平的不断提高,将逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

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