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“平谷模式”:开创全国新农合“共保联办”试点

  • 2012-09-18
  • 来源:第一财经日报 发布者:车新鑫

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  “参加了新农合,门诊费用能报销了,大大减轻了我的看病负担,更方便的是,一直报不了的医疗费,2011年变成了每月一结算,更快更方便了。”北京市平谷区一位果农这样评价新农合给他生活带来的变化。

  2006年,他确诊先天性心血管狭窄,手术后每年要花费近3000元的门诊治疗费。由于平谷区在2004年实施了新农合,2011年的个人付费报销比例达到45%,这一比例还将进一步提高到50%。

  新农合与城镇居民医保、职工医保共同组成基本医保,新农合参合率及筹资额均不断攀升。至2011年,新农合的参合人数已经达到8.3亿,参合率高达98%,人均筹资额亦提高至246元,总筹资额增长至2048亿元。

  比例共保

  在新农合的快速发展中,形成了“平谷模式”、“江阴模式”及“番禺模式”等典型模式。其中,“平谷模式”为全国首例采用“共保联办”模式的新农合试点。北京市人力资源和社会保障局副巡视员蒋继元近日在首届北京市公立医院改革实践高峰研讨会上透露,北京大病医保的方案和制度正在研究过程中,可能在近期就会出台。

  根据大病医保新政中做出的先行试点、逐步推开的规定,“平谷模式”极有可能成为被推广的成功试点模式。与“湛江模式”的保额分段共保不同的是,“平谷模式”采用了比例共保的做法。

  与新农合“江阴模式”的分离职能不同的是,“平谷模式”的路径是以保险合同方式经办平谷区新农合基本医疗保险,政府与公司发挥各自优势,各按50%承担保险责任,共同经办管理服务,“风险共担、利益共享”、“共保联办”。

  据人保健康提供的数据,2011年该项目覆盖人群22万人,保险期间1月1日至12月31日,2011年人均保费520元,保障责任包括住院医疗费用补偿和门诊医疗费用补偿。而由商业险企经办最主要的作用在于有效控制了医疗费用的增长。2011年平谷区新农合人均补偿支出较上年同比仅增长1.97%,与既往15%以上的增长率相比,风险管控效果明显。

  2011年其保费收入7618万元,项目赔付率101.97%,费用率2.25%,综合成本率104.22%。2012年该项目人均保费提高到640元,覆盖人群25万人。在险企与政府合作的五年期限内,其保费增长尚存潜在空间。

  多方共赢

  根据安信证券的观点,商业保险参与到新农合中有利于解决健康险收入端和支出端两方面的问题,即保险公司既可以获得庞大客户群的第一手资料并极大地提高客户黏性,从而为销售商业保险创造条件;又可以在政府的授权下监督医院的医疗行为从而逐步积累起对医院的约束力。

  “商业保险参与大病医保,可缓解百姓大病付费压力,如果是这样,在医疗机构大病种总费用标准合理化控制的前提下,商业报销方式参与程度可逐步适度提高,允许医疗保险社会化也将有效改善体制框架内的社会监督并增强资金使用不当的约束力。”一位村医代表告诉《第一财经日报》。

  针对“共保联办”模式,中国人保健康险北京分公司副总经理黄立兵表示,“共保联办”模式既能实现政府引入商业保险机构的预期目标,又能兼顾商业保险机构的利益,实现了政府医保部门和商业保险机构的优势互补,在运行机制上更具有科学性和可操作性,推动政府、参合群众、医疗机构、保险公司多方实现共赢。

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