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上海公立医院全面开展医保总额预付制度改革

  • 2012-09-17
  • 来源:新华网 发布者:华仔

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  “去年我们节约了5096万元医保资金,全部结余留院。”上海交通大学医学院附属仁济医院医保办主任闻烈告诉记者,“医保总额预付制度实施之后,从医院管理者到普通医生心中都有一根费用控制的弦,在保证医疗质量的基础上有力地遏制了大处方、重复检查。”

  如今在上海交通大学医学院附属仁济医院,科主任是科室医保费用控制的第一责任人,医院落实了临床路径和单病种质量管理,在骨科、眼科等试点科室推广日间手术,开展同级医院间检查结果互认避免重复检查,严格控制高值耗材和药品支出。“近年来医院的门诊急诊量、住院量每年都有增长,而复诊率保持在低位。”闻烈说,“改革中强调向管理要效益,避免同时带来‘服务不足’等副作用,因此从实施医保总额预付制度的第一天起,就要求不得推诿医保患者,并设立了严格的投诉处罚机制。”

  上海交通大学医学院附属仁济医院在全院43个临床科室设立了医保专管员,他们既从事医疗等临床工作,又有一定的精算、统计能力,协助实时分析、汇总科室的医保费用支出。泌尿外科主治医师刘毅东就是其中一位医保专管员,3年来,除了合理控制费用外,他还每周与医保办密切联系,及时沟通情况。

  上海市卫生局医改办主任付晨表示,医保总额预付制度是调动医院积极主动控制医保费用的动力,是当前控制医疗费用不断攀升的有效手段。

  截至今年6月,上海全市职工医保参保人数达到1337万余人,居民医保参保人数达到255万余人,加上卫生行政部门管理的新农合参保人员,上海基本实现医保制度全覆盖,户籍人口参保率超过96%。

  上海市自2002年起实施定点医疗机构医保费用预算管理。2005年起,全市社区卫生服务中心逐步推广开展医保预付试点;2009年对3家三级医院启动医保预付试点;2010年将医保预付范围扩大到10家三级医院和全部公立二级医院;2011年进一步推广到全部三级医院。

  “医保盘子”直接关系到医院的利益,也关系到整个基金安全运营合理使用,怎么定才科学?在实施改革过程中,上海通过积极探索医保统筹协调、医院自主协商工作体系,逐步建立起以医保预付为主体的医保总额预算管理模式。

  在具体操作中,一是以公开促公平,推进“四个公开”:公开年度基金收支预算和医院预算安排计划;公开全市医院预算指标核定及实际执行情况;公开全市医院预算分配全过程;公开年终清算全部数据。二是以透明促共识,实行“三轮协商”:第一轮由全体医院代表协商;第二轮由三级医院和一二级医院分组协商;第三轮由区内一二级医院协商分配。通过三轮协商,综合考虑不同区域、不同类别、不同级别医院具体因素,确定各医院的预算指标,保证各医院预算指标相对合理均衡。

  “上海近年来医保费用年增长幅度大幅下降,医保总额预付制度起到了重要作用。”上海市医疗保险办公室主任郑树忠表示,上海的医保支付方式改革聚焦减少浪费,减轻广大参保人员医疗费用负担,缓解看病贵矛盾;立足多方协同,创新协商谈判,发挥医院自主管理积极性;注重长效机制,确保基金收支平衡,有效地发挥了医保在医改中的基础性作用。

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