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医保常被过度消费“总额控制”将推行

  • 2012-06-14
  • 来源:南方都市报 发布者:毛迪

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  “医保的筹资能力是根据一个国家的经济社会发展能力而逐步提高的,那么我们的医疗服务恐怕也要控制在一个范围内才能解决,否则超支了最后大家都崩盘了,我们医疗保险制度也崩盘了,我们国家的服务体系也会崩盘。”这是人保部医保司司长姚宏在6月9日召开的中国健康产业高峰论坛对于医保支付所发表的一段看法。

  姚宏同时表示,今年医保支付制度改革重点是在现有的预算管理条件下,全面开展医保支付总额控制和管理,目前人保部已就关于全面推开总额控制和管理的相关文件和相关部委基本完成协商,文件近期即将下发。

  全民医保伴随“道德风险”

  人保部副部长胡晓义公开表示,从2009年以来,中国进入构筑全民医保的阶段。目前中国医保体系已经搭建成“三横三纵”的一个基本框架,其中最底层城乡医疗救助体系作为托底;中间层为所谓城镇职工的基本医疗保险、城镇居民的基本医疗保险和新农合这三项制度;顶层上还有附加的、补充的医疗保险。而目前纳入基本医疗保障的人口数量已经超过13亿。

  荷兰伊拉斯谟大学健康保险教授Wyand认为,目前中国基本上已经实现了全民的医保覆盖,然而由于越来越多的人自付金额开始减少,那么人均医疗费用就会增加,因为现在人们不需要完全自付医疗费用,从而可能产生“道德风险”。这种风险可能来自于消费者,也可能来自于提供者。

  Wyand进一步指出,消费者的行为可能因为不需要完全自付医疗费用而被改变,也就是说对医疗的需求会极大的增加;但不仅仅是在需求方面,同时在供应方面也会有影响,如果医生知道一个病人不需要完全自付医疗费用,那么医生就有可能会提供更多的医疗、治疗甚至是会开大药方采用更昂贵的技术。所有这些事实,由于全民医保的存在,医疗的成本可能将会上升。

  另外一个不可忽视的问题是人口的老龄化问题。我国早在1999年就进入老龄化社会,根据人保部提供的数据显示,截至去年为止,中国60岁以上老人数量为1亿8500万,是世界上老龄人口最多的国家,而且老龄化平均每年以接近0.5%的速度在提升,而我国目前的人均GDP只是在5000美元左右,这个数字一般是发达国家刚开始进入老龄化社会的人均GDP(目前已经进入老龄化社会的发达国家人均GDP都在两万美元以上)。以职工医保为例,参保的退休人口大概占总参保人数的四分之一,却要消耗整个医保资源的60%。

  医保付费需要精细化管理

  各地医保基金捉襟见肘的传闻近年来屡见不鲜,以三年前就在试点医保总额预付的城市上海为例,今年上半年就曾传出医保基金统筹部分已经透支的消息。据了解,人保部之前在总额预付的试点城市,都是根据该地区上一年度基金的使用情况,再确定一个增长率,作为医疗机构这一年总的报销额度,以此控制医保支出。有院方称,一旦落实到各地,就会出现医院为了控制医保额度,而拒收病人的情况。

  然而,有不愿具名的医改专家对记者表示,由于医疗费用是由第三方支付,作为医生和患者都有增加不必要支出的激励,但第三方却无法对这种浪费做出有效的监控。而总额预付制就相当于把减少浪费的责任加诸于医疗机构上,“这也是目前看来最不坏的办法”。

  此次会议上姚宏同时也明确,总额控制和管理并不等同于总额预付,实际上是根据预算来对医疗机构提出要求,要把医疗支出的发展速度控制在国家的经济和社会发展所能承受的范围之内,即总额控制也可以是针对后付制进行控制,目前在河南省新乡市和郑州市有试点后付制控制。

  复旦大学医院管理研究所所长高解春认为,医保总额预付制度必须推行,然而要做到精细化管理,除了付费方式的改革,精细化管理还要做“分类给付”,比如同样的症状,拍X光片和做CT的报销比例不同;CT检查结果呈阴性和阳性,获得的医保给付也不同,这样还能大幅提高医保基金使用效率。

  另外,据了解,上海已委托复旦大学数学学院,为各家医院量身定制个性化的数据模型。然而,前述医改专家则认为,在其他地方尤其经济落后的地方,医保付费的精细化管理的实现,难度太大。

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